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Neuromonitorização

Monitorização neurofisiológica intraoperatória que consiste no uso de métodos neurofisiológicos como eletromiografia (EMG), eletrocorticografia (ECoG) e potenciais evocados (motores,somato-sensitivos e auditivos de tronco) para monitorar a integridade funcional de estruturas neurais durante procedimentos cirúrgicos (cérebro, medula espinhal e suas raízes, nervos periféricos).

 

Além de monitorar, o método é hoje muito utilizado para mapear estas mesmas estruturas, como por exemplo identificar e isolar as raízes do plexo braquial, ao mesmo tempo que detecta no leito cirúrgico os pontos de lesão de nervo passíveis de correção por neurólise ou neurotização. Na cirurgia cerebral, a eletrocorticografia mapeia áreas epileptogênicas para ressecção bem como localiza a área motora para permitir que a mesma seja poupada numa ressecção tumoral por exemplo.

 

Durante cirurgias de coluna , onde existe risco de lesão medular ou de raízes nervosas pela distração da coluna ou pela própria instrumentação, 33% dos parafusos pediculares inseridos com o uso de radioscopia rompem a parede medial do pedículo levando a lesão imediata ou posterior da raiz nervosa ou em casos mais graves da própria medula, sob uso de monitorização a taxa de erro cai para 7%.

 

Em cirurgias de escoliose para citar um exemplo, a taxa de paraplegia pós-operatória é reduzida em 60%. No ano de 2009 mais de 100.000 neurocirurgias e cirurgias ortopédicas de coluna foram realizadas nos EUA sob neuromonitorização sendo lá esse procedimento utilizado há 30 anos.

 

A neurofisiologia intraoperatória é uma das disciplinas que mais cresce atualmente, sendo seu uso considerado indispensável, por envolver redução de risco de iatrogenia, lamentavelmente passíveis de acontecer em cirurgias de alta complexidade como as que envolvem coluna, cérebro e nervos periféricos.

 

Embora o risco de lesão seja inerente à complexidade da cirurgia, estas quase sempre levam à incapacidades físicas onde posteriormente ações cíveis reparadoras de monta estarão envolvidas. Havendo métodos onde a literatura comprova a redução de tais riscos, é dever do cirurgião lançar mão dos mesmos, conforme dita o código de ética médico “antes de tudo não causar dano”.

 

Em cirurgias de coluna, por exemplo, o neurologista especializado com treinamento em neuromonitorização utiliza um sistema computadorizado consistindo de uma unidade amplificadora/estimuladora construída de forma à ter alta relação sinal/ruído, acoplada à um computador com tela de alta resolução, ligando ao paciente um conjunto de eletrodos estimuladores (para estimular as estruturas nervosas pertinentes aquela determinada cirurgia) captando posteriormente o estímulo em um conjunto de eletrodos, captadores que trazem o retorno do estímulo ao amplificador para ser processado e demonstrado de forma gráfica para interpretação em tempo real, pelo profissional neurofisiologista responsável, que pode então comunicar ao cirurgião :

 

a) que há necessidade de interromper a cirurgia temporariamente por iminência de lesão nervosa com imediata mudança da estratégia cirúrgica;

 

b) a tática cirúrgica adotada até o momento pode ser continuada (não há lesão de nervos cranianos por exemplo);

 

c) há necessidade de desfazer imediatamente uma distração de coluna por estar ocorrendo lesão isquêmica ou compressiva da medula de forma desapercebida ao cirurgião;

 

d) deve-se retirar e recolocar instrumental de fixação de coluna por lesão nervosa iminente;

 

e) durante cirurgias de fossa posterior pode-se mapear o assoalho do quarto ventrículo para localizar estruturas que são marcos anatômicos para ressecção tumoral (colículo do facial, trígono do hipoglosso, etc…);

 

f) alterações anestésicas estariam induzindo à dano neuronal, entre outros;

 

O assunto é extenso, coloco-me desde já a disposição para maiores esclarecimentos. Abaixo seguem fotos de cirurgia utilizando neuromonitorização. Sendo necessário, existem consensos como o da Sociedade Européia de Cirurgia Espinhal que são também bastante esclarecedores.

 

Dr. Luiz Carlos Buchele

Neurologista

CRM/MS 4324

 

 

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